Переформатирование ОСМС: станет ли казахстанская медицина доступней и качественней

Начало

О необходимости введения в Казахстане обязательного медицинского страхования впервые заговорили еще 10 лет назад. 16 ноября 2015 года был принят закон «Об обязательном медицинском страховании». Затем разработан новый перечень гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и пакет медпомощи в системе ОСМС. Декларировалось, что застрахованные казахстанцы получат доступ к медуслугам сверх ГОБМП, в том числе к дорогостоящим.

С 2017 года в Казахстане начались отчисления в систему обязательного социального медицинского страхования. А уже1 января 2020 года система ОСМС была запущена в действие. Ее внедрение позволило более чем в два раза увеличить финансирование сферы здравоохранения. Так, в минувшем году на оказание медпомощи населению страны было предусмотрено 2,5 трлн. тенге. А уже в текущем году этот показатель вырос до 2,8 трлн.

Критика с первых дней

С вводом ОСМС в действие очень скоро стало понятно, что далеко не всегда человек, имеющий страховку, может обратиться в любую клинику и получить любую медицинскую помощь, как предполагалось изначально. В первую очередь, происходит это из-за ограничений в перечне оказываемых медицинских услуг. Кроме того, существует определенный список медучреждений, оказывающих эти услуги.

Ну, а главное, чтобы воспользоваться услугами в рамках ОСМС, нужно прикрепиться к одной из поликлиник, попасть на прием к терапевту, который должен дать направление на прием к нужному специалисту. Правда, попасть к нему сразу вряд ли удастся. По личному опыту автора, ждать приема приходится не меньше одной-двух недель. Те, кто ждать не могут, вынуждены платить дважды – за ОСМС и визит к другому специалисту, готовому принять его «здесь и сейчас».  

Недовольство по поводу несовершенства ОСМС казахстанцы начали высказывать в соцсетях уже вскоре после введения системы в действие. Со временем количество жалоб только росло. Очередную волну возмущения вызвал законопроект, вынесенный Минздравом на обсуждение в январе текущего года. В нем предлагалось повысить процент взносов в фонд медстрахования для казахстанцев, зарабатывающих в месяц более 850 тысяч тенге. С момента публикации проекта на сайте «Открытые НПА», по поводу новой инициативы Минздрава и о системе ОСМС в целом высказались более 500 тысяч человек из почти 900 тысяч ознакомившихся, ни один из которых не поддержал идею повышения взносов.  

«Против повышения, система ОСМС не работает. Вы утверждаете, что система эффективная - количество комментариев под этим НПА показывают реальную картину медстрахования. Почему суммы медстрахования не имеют накопительную систему по каждому гражданину, почему столько много приписок по медучреждениям? Почему нет отчетов по данным отчислениям? Платим взносы и ходим по платным врачам, сдаем платные анализы, потому что в поликлинику не попадешь. Система не работает», - высказалась под проектом Наталья Петькова.

«Я пыталась получать обслуживание по ОСМС. Мне сказали, приходите через месяц на прием к врачу. Пришлось все обследования и приемы оплачивать в частной клинике не по ОСМС, а из своего кармана. Пыталась вызвать на дом врача, мне сказали, что врачи сейчас все заняты и в первую очередь ездим к детям. Чем платить государству, я лучше пойду и сама заплачу врачу, зато меня обслужат без очереди. Сестра хотела своему ребенку сделать какой-то анализ и ей сказали, что это не входит в объем бесплатной медицинской помощи, но на самом деле входит. Просто клиника не заключила договор с центром, где делают эти анализы. И так на каждом шагу, за все надо платить!», - возмущается Мадина Искакова.

«Я против вообще системы ОСМС, непонятно, на что идут наши деньги. Когда нужно обратиться к узким специалистам, нет записи. Все МРТ и КТ проходишь платно, потому что очередь на них месяц-два вперед, а ты болеешь, тебе нужно сейчас», - поделилась Майя Жусупова.

«Страховка должна быть такой, чтобы человек который её оплачивает, имел возможность обратиться в любое медицинское учреждение хотя бы внутри страны. Тогда клиники будут конкурировать между собой, борясь за клиента, будет развиваться медицина в стране. А то, что сейчас происходит с системой ОСМС - это способ содержать никчемные государственные поликлиники за счет народа!», - считает Татьяна Милёхина.

Уже не единожды критически высказывался об ОСМС и президент страны. По его словам, существует неэффективное использование ресурсов, которое приводит к серьезной финансовой перегрузке отрасли.

"В 2024 году на здравоохранение будет направлено 2,6 трлн тенге. При этом существенного повышения качества и доступности медицинской помощи пока не происходит", - отметил глава государства на расширенном заседании правительства в феврале этого года.

Тогда же в феврале новый глава правительства Олжас Бектенов заявил о том, что система ОСМС требует серьезного переформатирования, а увеличение ее финансирования «при таком неэффективном расходовании средств, приписках – недопустимо».

Жалобы на местах

394 обращения от жителей Жамбылской области поступило в минувшем году в региональный Департамент Комитета медицинского и фармацевтического контроля Минздрава РК. Основное количество жалоб – 348, связано со сферой медуслуг, в первую очередь в связи с их неудовлетворительным качеством. Остальные 46 – в связи с лекарственным обеспечением.

"На основании жалоб в сфере оказания медицинских услуг проведено 176 внеплановых проверок. Из них 61 признаны обоснованными, 36 - частично обоснованными и 79 -необоснованными. Жалобы по профилю: терапия - 49%, педиатрия - 22%, акушерско-гинекологические - 15%, хирургия - 9%, прочие - 5%", - сообщили в департаменте.

Еще 417 жалоб поступило в жамбылский филиал НАО «Фонд социального медицинского страхования».

"Основные прчины жалоб - некачественное оказание медицинской помощи, несоблюдение медработниками этики и деонтологии, несвоевременное амбулаторное лекарственное обеспечение. По 26 жалобам филиалом проведены внеплановые мониторинги. По выявленным нарушениям к медорганизациям применены штрафные санкции на сумму 3,4 млн тенге, в том числе выявлено 46 случаев приписок, по которым применены меры экономического воздействия на сумму 1,8 млн тенге. Информация по выявленным нарушениям передается в Департамент Комитета медицинского и фармацевтичекого контроля МЗ РК и Управление здравоохранения акимата для принятия мер по компетенции", - сообщили в ведомстве.

Скорая помощь для ОСМС

По информации Министерства здравоохранения РК, предоставленной Jambylinfo.kz в ответ на официальный запрос, ведомство уже преступило к реформам, которые ведутся по четырем основным направлениям.

"Это кардинальная перезагрузка системы ОСМС, модернизация системы оказания медицинской помощи, перестройка системы государственного управления отраслью и снижение карманных расходов граждан. Предложения и механизмы уже отработаны на уровне Фонда медицинского страхования и Министерства здравоохранения и сейчас находятся на рассмотрении правительства", - сообщили в Минздраве.

В ведомстве отметили, что повышению эффективности системы ОСМС будет, в частности, способствовать внедрение распределения объемов медуслуг на основе критериев оценки деятельности медицинских организаций.

"Такое распределение будет способствовать повышению качества медуслуг, улучшению сервисной части здравоохранения и более справедливому распределению страховых средств. Клиники с лучшими показателями, с наименьшим количеством жалоб со стороны пациентов, работающие с соблюдением стандартов оказания медпомощи, должны соответственно поощряться и получать большие возможности на рынке", - добавили в ведомстве.

По информации Минздрава, параллельно ведется обеспечение единого пула средств ГОБМП и ОСМС.

"В условиях ограниченного финансирования мы стремимся найти самое оптимальное решение, которое максимально удовлетворит потребность населения в медицинской помощи. Предпосылок для объединения было несколько. К примеру, медработники часто жаловались на усложненный процесс работы. Хотя прошло уже больше четырех лет с начала внедрения ОСМС, медики до сих пор тратят много времени при определении источников финансирования. Теперь деньги из республиканского бюджета и активы ОСМС будут консолидироваться на едином счете Нацбанка и направляться на финансирование медицинских услуг, согласно потребностям населения, без разграничения сумм по пакетам ГОБМП и ОСМС",- пояснили в Минздраве.

В данный момент вносятся изменения в более чем 20 НПА, связанных с объединением потоков в единый пул. Параллельно ведется подготовка Единой информационной системы Фонда социального медицинского страхования.

"Объединение пакетов нацелено на упрощение работы медработников. Для пациентов же в этом плане ничего не изменится. Они будут получать тот же объем услуг, на который, в зависимости от статуса в ОСМС, имеют право. Опосредованно объединение пакетов будет влиять на прогноз заболеваемости, медицинскую статистику, и как следствие , на доступность услуг. Их объем можно будет более точно планировать, таким образом избегая дефицита. Кром того, запланировано оптимальное распределение средств по видам медпомощи, пересмотр пакета ГОБМП, определение социальных гарантий в здравоохранении, четкое разграничение пакетов ГОБМП и ОСМС", - добавили в ведомстве.  

В Минздраве также обещают не оставить без внимания вопросы приписок и не всегда удовлетворительного качества оказываемых медуслуг. Для этого вносятся изменения в Правила проведения мониторинга.

Отвечая на вопрос о «повышении прозрачности процессов» и наведении порядка в отрасли, на которые указывал глава правительства, в Минздраве сообщили, что Фонд медстрахования регулярно публикует полную отчетность о расходовании финансовых средств.

"Что касается обратной связи с пациентом, получает ли он по факту медуслуги или имеют место так называемые приписки, то тут основная роль принадлежит полной оцифровке всех процессов по оказанию медуслуг, оплате и контроле качества. Нужно учитывать, что в день оказываются миллионы медицинских услуг, которые невозможно отследить физически, или приставить к каждому врачу проверяющего эксперта. Такую задачу по прозрачности процессов можно реализовать осуществив цифровизацию системы здравоохранения, где человеческий фактор будет сведен к минимуму и нарушения будут попадать автоматически в сети мониторинга", - пояснили в Минздраве.

Смена алгоритма и финансовая дисциплина

Массовое недовольство казахстанцев качеством медуслуг и вопросы их доступности, в частности, когда для визита к профильному специалисту требуется направление врача общей практики, в Минздраве пытаются решить внеся изменения в Правила оказания медпомощи.

"С 1 марта текущего года сокращен перечень анализов на плановую госпитализацию на 42 исследования и увеличены сроки их действия с 10 до 14 дней. А с 1 апреля   нормативно закреплена возможность прямого обращения к профильным специалистам без получения направления от врача общей практики. Кроме того, утверждается новый алгоритм совместной работы врача общей практики и профильных специалистов, что обеспечит мультидисциплинарный подход динамического наблюдения пациентов с хроническими заболеваниями", - добавили в ведомстве.

Здесь напомнили, что внедрение системы ОСМС было обусловлено необходимостью увеличения доступности медпомощи и решения проблемы дефицита финансирования. Так, в 2019 году на здравоохранение в целом по стране было предусмотрено 1,03 трлн тенге, в 2024-м же – 2,8 трлн. В ведомстве уверяют, что увеличение финансирования позволяет расширить объем оказываемых медицинскихуслуг.

"Соответственно, больше граждан могут обратиться за той или иной медицинской помощью. Но следует помнить, что система ОСМС является солидарной, а не накопительной. Не имеет значения, обращался ли конкретный человек за медицинской помощью, так как здесь не предусмотрены персональные счета с накоплениями взносов. Казахстанскую модель построили как социально ориентированную, чтобы не ограничивать пациента в объеме и стоимости получаемого лечения, которое ему требуется по состоянию здоровья", - пояснили в Минздраве.

Говоря о неэффективности расходования выделяемых средств, в ведомстве признали, что происходит это вследствие «отсутствия финансовой дисциплины и бесконтрольности медорганизаций».

"Проверки эффективности расходования средств в медицинских организациях выборочно уже проводятся и выявляются факты нецелевого, неэффективного расходования вверенных средств. По данным фактам будут приняты решительные меры для пресечения подобной практики", - заверили в ведомстве.

Ирина Галушко